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Hola amix la respuesta esta que crees un formulario en html, con esas caracteristicas.

Si deseas almacenar todo eso crea una base de datos usa PHP para ingresar datos.

En conclusión si quieres el codigo te lo dejare en otra respuesta.

NOTA:
En el caso que quieras enviar los datos a un correo web lo puedes hacer pero tienes que tener en cuenta el servidor del correo o quizas quieres almacenarlo en una base de datos como te indique antes.
<form action="http://www.enfermerasissstejal.org/index.php?option=com_contact&amp…" method="post" name="emailForm" target="_top" id="emailForm">
<div class="contact_email">
<label for="contact_name">
Escriba su nombre: </label>


<input type="text" name="name" id="contact_name" size="30" class="inputbox" value="" />



<label for="contact_email">
Escriba su dirección de e-mail: </label>


<input type="text" name="email" id="contact_email" size="30" class="inputbox" value="" />


<label for="contact_subject">
Título del mensaje: </label>



<input type="text" name="subject" id="contact_subject" size="30" class="inputbox" value="" />



<label for="contact_text">
Escriba el mensaje: </label>


<textarea cols="50" rows="10" name="text" id="contact_text" class="inputbox"></textarea>



<input type="checkbox" name="email_copy" id="contact_email_copy" value="1" />
<label for="contact_email_copy">
Enviar una copia del mensaje a su mail. </label>




<input type="button" name="send" value="Enviar" class="button" onclick="validate()" />
</div>
<input type="hidden" name="option" value="com_contact" />

<input type="hidden" name="con_id" value="1" />
<input type="hidden" name="sitename" value="Asociacion de Enfermeras del ISSSTE Jalisco AC" />
<input type="hidden" name="op" value="sendmail" />
<input type="hidden" name="j3f14440a34bd5a04f13d33e4775a1697" value="1" />
</form>


Vemos en este codig que est enviandose por metodo post y que trabaja con php si deseas que envie a mail es mas sencillo.
¿Cómo creo una base de datos PHP ?

o ¿Cómo lo mando a un correo?

Cualquiera de los dos me sirbe

Tengo un suddominio ¿Eso afectaria?